Firmo este artículo desde la confirmación del trabajo de alguien más (véase Boscá y otros en Papeles de Economía Española, no 182, de reciente aparición). Pero desde el acuerdo con la evidencia mostrada y coherente con otros trabajos del aquí firmante, resumo la contribución. ¿Es el gasto público en España, y el sanitario en particular, el que nos corresponde por nuestro nivel de desarrollo? ¿Acaso lo es por lo que tributamos? ¿Es Good value for money por lo obtenido? ¿La ventana del estudio desde la situación catalana añade algo de análisis al respecto? Veamos.

El gasto público en 2023, últimos datos disponibles, alcanzó en España el 46,4% del PIB, situándose 3 puntos por debajo del promedio ponderado de la Unión Europea (49,4%) y aproximadamente al mismo nivel que dicho promedio sin ponderar (46,5%). Sin embargo, en términos de renta per cápita, España se encuentra un 11,6% por debajo del promedio de la UE, tanto ponderado como sin ponderar. Por tanto, si aceptamos, como aceptan prácticamente todos los estudios, que el gasto se corresponde con el desarrollo de un país (por ello lo relativizamos a su PIB), el gasto a nivel español es superior y no inferior al que nos corresponde por nuestro nivel actual de desarrollo económico. De hecho, la renta per cápita, que había convergido hasta el 2006, inició desde aquella fecha una divergencia que nos sitúa en 2023 casi doce puntos por debajo de la europea. Pese a ello, el gasto público no ha dejado de aumentar, convergiendo con el promedio de la UE, pese a aquella divergencia, pasando de situarse en un 20% por debajo el 2006 al 6,1% en el 2023.

Una estimación más ajustada, por aquello que la relación entre más renta y más gasto público no es lineal, y en la comparativa inciden otros factores adicionales al desarrollo económico -que aumenta la demanda de servicios públicos con exigencia de mayor calidad-, como es la estructura demográfica (envejecimiento relativo) y las preferencias sociales (si la utilidad de los bienes y servicios públicos se valoran por encima del coste asociado por los impuestos que los financian). Hecho este ejercicio, se detecta que las características del país (efectos fijos) y los shocks temporales neutralizan parte de los factores que sin ajuste se suelen atribuir a la renta per cápita.

El gasto público en salud por habitante en España aumentó un 48% en términos reales entre 2003 y 2022, frente al aumento del 10,6% en el PIB per cápita

Dichos gastos se han de financiar con ingresos públicos. La diferencia en el total de la recaudación tributaria española respecto a la UE es de 2,6 puntos del PIB. Es decir, sin tributar como la media, accedemos a más gasto público que el que nos correspondería por nuestro nivel de renta. Sin duda, el déficit cubre y engorda la deuda. El déficit estructural (esto es, aun cerrando el output gap) se mantiene en 4 puntos del PIB.

Más gasto público no es a su vez más renta per cápita. La evidencia de la correcta estimación muestra para España que la dirección de causalidad va del crecimiento del PIB per cápita al peso del sector público y no al revés.

Los indicadores sobre la eficiencia de dicho gasto, tales como los World Governance Indicators del Banco Mundial y The Quality of Government de la Universidad de Göteborg permiten constatar para España unos indicadores inferiores al promedio de la UE y que desde el 2003 se ha producido una divergencia o empeoramiento relativo y no una mejora.

En lo que atañe en concreto al gasto sanitario público que nos ocupa, el gasto público en salud por habitante en España aumentó un 48% en términos reales entre 2003 y 2022, frente al aumento del 10,6% en el PIB per cápita. El número de pacientes y consultas por médico se ha reducido significativamente: cien pacientes menos por médico, variación de 6 a 5,5 consultas de médico de primaria por habitante. Hasta aquí las ‘verdades reveladas’ en el estudio mencionado.

No se puede aspirar a más financiación en términos de PIB que la media española, pese a la mayor contribución fiscal, sin soberanía fiscal plena

Una ojeada al caso de Catalunya permitiría observar que nuestro gasto sanitario público en términos de PIB está por debajo y no por encima de la media, cuando sería esperable lo contrario, dado el nivel superior de renta per cápita que tiene el país (efecto elasticidad renta superior a la unidad) y una contribución a los ingresos públicos totales de España del 19,2%, respecto de un peso poblacional del 16,6%. En coherencia, no se puede aspirar hoy a tener más financiación en términos de PIB que la media española, pese a las mayores contribuciones fiscales, sin gozar de soberanía fiscal plena. No se puede tener ni tan solo la ratio media española del gasto sanitario público/PIB si la financiación de dicho gasto se basa como hoy en el peso poblacional, ya que por definición, en un país de renta per cápita superior a la media, el peso por PIB ha de ser necesariamente superior al peso poblacional. Todo el resto de aspectos culturales idiosincráticos, de efecto fijo y vinculables a la exigencia de mayor calidad de los servicios, quedan subyugados a lo que se reconozca como efecto fijo único español; en otras palabras, no reconociendo fiscalmente al ciudadano catalán de otro modo que como ciudadano español que vive en Catalunya.

Remarcado lo anterior, sabemos del sistema sanitario catalán que ha crecido en recursos a costa de déficit aflorado y deuda encubierta, que las plantillas de profesionales han aumentado como mínimo en un tercio, que en el mismo período la actividad prácticamente no ha variado y que está haciendo en productividad aparente, posibilidades de investigación, compatibilidad de prácticas etc., que de momento permite mantener la excelencia de la sanidad catalana más allá del descosido de su financiación.