Un virus nou, per al que no hi ha immunitat prèvia en la població, que es transmet per via aèria, que deixa al malalt un període d'uns dies presimptomàtic però contagiós i també asimptomàtic i contagiós és senzillament el pitjor malson per a l'epidemiòleg que vol controlar una epidèmia. Encara que ja s'ha publicat més de 42.000 articles sobre la Covid-19 i el SARS-CoV-2 a PubMed i, òbviament, no me'ls he llegit tots, ni tan sols una petita representació, aquí va un breu resum de deu idees del que sabem i el que ens manca per saber del SARS-CoV-2.

Què sabem

Sabem qui és. Els primers casos de sida es van descriure el 1980 però es va trigar dos anys a descobrir qui era l'agent causant, el virus VIH. Ara, en qüestió de dies, va saber-se qui era el responsable de la Covid-19: un nou coronavirus, el SARS-CoV-2. L'obtenció del seu genoma complet ha permès investigar el seu origen i la seva relació amb altres coronavirus, desenvolupar sistemes de detecció molecular com la RT-PCR, sistemes d'identificació i rastreig com Next-Strain, que permet seguir l'evolució del virus en temps real, i fins i tot sistemes de prealerta mitjançant el monitoratge d'aigües residuals. Tot això permet la detecció i rastreig dels nous casos i brots com mai abans. El diagnòstic primerenc, amb el rastreig de casos i la quarantena dels contactes, pot evitar el confinament de la població.

Sabem com entra a les cèl·lules. El virus fa servir la proteïna S (spike) del seu embolcall per unir-se al receptor ACE2 de les cèl·lules, i les proteases cel·lulars (la furina i la TMPRSS2) en faciliten l'entrada. Com que aquest receptor i aquestes proteases són part de bon nombre de teixits del cos, el virus pot infectar molts tipus de cèl·lules diferents: neumòcits, enteròcits, cèl·lules secretores nasals, ronyó, endoteli, cor. Aquesta informació ha estat essencial per proposar tractaments i desenvolupar els candidats a vacunes.

La Covid-19 és molt més que una pneumònia. Encara que al principi es va descriure com una pneumònia atípica greu, a diferència de moltes altres malalties respiratòries, aquest coronavirus genera una hipoxemia silenciosa, priva d'oxigen el pacient sense que la respiració es vegi afectada, arribant a saturacions del 70%. A més, un nombre alt de pacients pateix problemes de coagulació (ja que afecta als endotelis) i una resposta immune exagerada (tempesta de citocines) que acaben en embòlies pulmonars, infarts, ictus, problemes hepàtics, de ronyó, i fins i tot alteracions en el sistema nerviós. A més, ara estan més ben identificats els grups de risc: majors, pacients amb comorbiditat, diabètics, obesos... i es coneix la influència de factors hormonals i sexe. Això ha suposat que els tractaments, fins i tot experimentals, i la cura dels malalts hagin millorat, perquè es monitora millor els pacients i s'entén millor l'evolució de la malaltia.

Entenem millor la dinàmica de transmissió. El SARS-CoV-2 es transmet principalment de persona a persona via les gotícules respiratòries, per via aèria i el contacte físic. La transmissió per gotícules es produeix quan una persona a prop (a menys d'un metre) d'un infectat s'exposa a les gotícules que expulsa, per exemple, en tossir, esternudar o acostar-s'hi molt, la qual cosa dona com a resultat l'entrada del virus pel nas, la boca o els ulls. El virus pot transmetre's també per objectes contaminats (fómites) presents en l'entorn immediat de l'infectat. Sabem que els asimptomàtics poden tenir la mateixa càrrega viral que els simptomàtics i que poden ser un vector transmissor important, tot i que encara no sabem si de la mateixa manera. Coneixem també que existeixen persones i esdeveniments "supercontagiadors", situacions en què el contagi és molt més fàcil: un 10%-20% dels infectats que actuen com a "supercontagiadors", en llocs tancats, freqüentats i mal ventilats, amb persones molt pròximes, i on es crida, canta, tus o esternuda amb freqüència i sense precaucions.

Una fita en la cooperació internacional. És fonamental la cooperació internacional, entre entitats públiques i privades, centres d'investigació, governs i empreses. Mai abans s'havia esdevingut a aquest nivell: des del desenvolupament d'assajos clínics per aconseguir medicaments promoguts per l'OMS i altres països, fins al disseny, avaluació, fabricació i distribució de les futures vacunes, molt variades i amb tecnologies molt diferents.

Què queda per conèixer

Per què moltes persones no presenten símptomes? Pot ser per desenvolupar una resposta immune ràpida, per immunitat prèvia procedent d'una reacció creuada amb altres coronavirus, per factors genètics o perquè la càrrega viral sigui molt baixa en el moment de la infecció. En nens petits s'ha suggerit a més que poden tenir un sistema immune immadur que no desenvolupi aquesta tempesta de citocines, que sembla ser un dels factors que agreuja la malaltia, o que la freqüència d'estímuls immunològics rebuts per les vacunes infantils tingui cert paper protector inespecífic. No ho sabem del cert.

Quin paper juguen la immunitat creuada i les reinfeccions? Encara que és una hipòtesi que guanya pes (persones no exposades al SARS-CoV-2 que tenen una immunitat cel·lular T amb memòria per reacció creuada amb els coronavirus responsables dels refredats), no sabem encara quina influència té això en la Covid-19. El mateix passa amb la possibilitat de reinfectar-se: quant dura la immunitat?, de què depèn en aquest cas concret?, haver passat la malaltia protegeix?, quant, fins quan?, és possible la reinfecció?, què passa amb aquests pacients que milloren, fins i tot sense símptomes, i tornen a recaure?, són reinfeccions, recaigudes, mal curats, mal diagnosticats?, quina és la càrrega viral, la quantitat de virus necessària per a la infecció?, influeix això en els símptomes o en la gravetat de la malaltia?

Quin efecte té la COVID-19 a llarg termini? Un percentatge dels pacients pateix seqüeles més o menys importants, des de dispnea i fatiga fins a danys en teixits i òrgans com pulmons, articulacions i cor, alteracions neurològiques i hipertensió. Pot acabar la Covid-19 en malaltia crònica?

Diagnòstic ràpid i diferencial. Tenim la tecnologia però necessitem que arribi al ciutadà. Per al control dels brots necessitem acabar d'aplicar sistemes d'autodiagnòstic ràpid, senzills i barats, que no demanin mostres sang (via saliva, per exemple), que no necessitin personal sanitari i que un els pugui fer a casa seva o a la feina i de forma repetida. Això permetria un monitoratge individual de la infecció. Encara que la sensibilitat sigui més baixa que les tècniques moleculars com la PCR, la senzillesa i la possibilitat de repetir el test amb freqüència d'aquest tipus d'eines facilitaria el cribatge de la població. Aquesta tecnologia ja està desenvolupada, només cal implantar-la. De la mateixa manera, com és molt probable que el SARS-CoV-2 convisqui els propers anys amb altres patògens respiratoris, és necessari disposar de sistemes de diagnòstic diferencial que permetin distingir-lo ràpidament d'altres coronavirus, grip, virus respiratori sincitial, etcètera. Aquesta tecnologia també està desenvolupada: la plataforma de diagnòstic CARMEN que combina microfluids amb tecnologia de detecció basada en CRISPR.

Transparència, veracitat i coordinació, pendents. És sorprenent que no es disposi de dades fiables, coordinades i de forma immediata del nombre de PCR que es fan, quantes són positives, nombre d'ingressats, malalts en UCI i morts. Sense dades és molt difícil governar una pandèmia. D'altra banda, és fonamental una informació veraç i transparent sobre el virus i la malaltia per evitar la proliferació de notícies falses, males interpretacions o falòrnies. La falta de coordinació és desesperant.

Està canviant el virus?

Finalment, una pregunta freqüent: ara que es detecten molts més asimptomàtics, es debilita el virus?

El virus ni es debilita ni es fa més virulent. Fins i tot no disposem d'evidències que hi hagi soques més o menys virulentes. El SARS-CoV-2 és relativament estable, almenys molt més que altres virus com el de la grip, el campió de la variabilitat. Això perquè té un mecanisme de control de les mutacions, una proteïna (nsp14-ExoN) que actua com un enzim capaç de reparar els errors en la replicació del genoma.

L'actual sensació que hi ha menys casos greus no prové d'una mutació del virus menys virulenta. És a causa d'altres factors extrínsecs: detectem molts més casos asimptomàtics perquè es fan més PCR i es rastregen els brots; les mesures (màscara, higiene, distanciament...) eviten que el virus arribi als més susceptibles, que es protegeixin millor i prenguin precaucions. Potser aquestes mesures també contribueixen a una menor càrrega viral. El tractament mèdic ha millorat, ara en sabem més i sabem a què ens enfrontem i comencen els tractaments abans; el sistema sanitari ja no està col·lapsat i poden atendre's millor els ingressos. Però el virus no sembla que s'hagi atenuat. Si infectés ara una persona susceptible (més gran de 75 anys amb patologies prèvies, per exemple), la malaltia li seria igual de greu.

Tanmateix, això no vol dir que no n'hi hagi, de mutacions. S'ha identificat alguna mutació que pot afectar la capacitat d'infecció del virus. Fa mesos que s'ha descrit una presència més gran de versions del coronavirus amb la mutació anomenada D614G. Se'n diu així perquè l'aminoàcid en la posició 614 de la proteïna S del coronavirus ha canviat d'un àcid aspàrtic (Asp o D) a una glicina (Gly o G). Els estudis en models in vitro, en cultius cel·lulars, demostren que la nova soca amb la mutació G614 infecta amb més eficiència les cèl·lules que la original. Sembla ser que el mutant presenta una quantitat de proteïnes més important S a la seva superfície, per la qual cosa es facilita l'entrada a les cèl·lules.

També s'ha demostrat que les persones infectades amb la variant mutant G614 tenen una càrrega viral més alta (mesura com ARN viral) en les vies respiratòries superiors que els infectats amb la variant original. A més, aquesta variant va començar a circular de manera freqüent a partir de febrer d'aquest any i ja és predominant a Europa, Estats Units i també a Amèrica del Sud.

Tanmateix, encara que la variant mutant pot ser més infecciosa, no significa que sigui més virulenta, més patògena o que produeixi una malaltia més greu. Són dues coses diferents, la capacitat de transmetre's i ser contagiós, i la virulència i gravetat de la infecció. La mutació no s'associa amb un augment de la severitat de la malaltia.

Ignacio López-Goñi és Catedràtic de Microbiologia de la Universitat de Navarra. Aquest article es va publicar al blog de l'autor microBio i a The Conversation.

 

Foto: Microfotografia del virus SARS-CoV-2, aïllada d'un pacient i capturada i acolorida al Centre d'Investigació Integrada del NIAID (IRF) a Fort Detrick, Maryland, el 12 de març del 2020