Javier Padilla és metge de família amb formació en l'àmbit de la salut pública, la gestió sanitària i l'economia de la salut. Va treballar com a assessor parlamentari de Marta Sibina, llavors portaveu de Sanitat d'En Comú Podem en el Congrés. En A quién vamos a dejar morir (Capitán Swing, 2019) planteja com pot transformar-se el sistema públic de salut per atendre una societat que transita entre els desafiaments de la crisi i la globalització. Padilla té clar que la sanitat pública és clau per combatre les desigualtats i no només per curar. Tres idees articulen el seu llibre: la sanitat sempre està en crisi, la responsabilitat d'emmalaltir no pot atribuir-se només a qui emmalalteix i canviar la sanitat suposa canviar la societat sencera.
Entenem els ciutadans que el sistema sanitari no només es dedica al propi benestar, sinó que és decisiu en la reducció de les desigualtats, un motor per a una societat més equitativa, no només més sana? Perquè se sol valorar la qualitat del sistema en funció de les llistes d'espera, per exemple.
Com en tot, hi ha una mirada curta i una mirada llarga. Som poc conscients que les llistes d'espera no són problemes del sistema, sinó una de les seves característiques. Són la manera de racionar la demanda dels sistemes de salut. Això pot fer-se de forma equitativa o no i aquí és on cal incidir, més enllà de comptar dies de retard. Al nostre model hi ha molta població amb doble assegurança —la privada i la seguretat social— i així el sistema no té incentius per repartir de forma equitativa aquestes llistes d'espera, perquè hi ha gent que té alternatives per evitar-les i sabem que la gent de més nivell educatiu acaba esperant menys, perquè sap utilitzar millor les dreceres de la cosa pública o disposen d'una alternativa.
I aquestes situacions no alimenten el desprestigi del sistema públic?
Considerar que el sistema públic de salut genera cohesió ja és part del nostre sentit comú. Tots aquests discursos que promouen l'accés a la cobertura sanitària en funció del que un aporta i que qüestionen la universalitat del sistema sanitari ataquen al principi de la solidaritat en el finançament del sistema. Sempre es diu que el principal actiu del sistema sanitari són els seus professionals, etcètera, i jo crec que el principal actiu del sistema són les persones que el financen, la gent que paga impostos, que som tots.
El sistema sanitari és un factor de cohesió i equitat. Hem de tenir molt clar que el nostre sistema és sostenible perquè és inclusiu, no malgrat que sigui inclusiu
Però fins i tot això és qüestiona.
Hi ha dos grans discursos que posen en qüestió el sistema públic de salut. D'una banda, el que diu que els immigrants no són dignes d'assistència sanitària i han de quedar-se'n fora. Semblava que aquesta batalla ideològica s'havia guanyat després del Reial Decret 16/2012 [d'universalització de l'assistència] però ara torna a estar al centre del debat amb la irrupció de la ultradreta. D'altra banda, els intents de facilitar que les persones que compren altres tipus d'assegurança financin menys el sistema públic. Aquest és el cas de les desgravacions fiscals a les assegurances sanitàries, promogudes per les companyies d'assegurances privades. Ja n'hi ha per a les assegurances col·lectives: Si una empresa vol pagar en espècie els seus empleats amb una assegurança privada, obté desgravacions fiscals. Això trenca el principi del finançament solidari. La política no hauria de deixar espai a aquesta mena de pràctiques.
Hi ha evidència que els immigrants pressionin negativament sobre el sistema públic de salut?
Totes les evidències indiquen el contrari.
Treballen aquí i paguen impostos aquí.
Sí, esclar. Fins i tot les persones indocumentades ["sense papers"], que són als afores del sistema, paguen impostos relacionats amb el consum, l'IVA. Tots els estudis diuen que el seu consum de recursos sanitaris és menor que el de la població en general perquè solen ser persones més joves, més sanes. D'altra banda, prestar assistència en igualtat de condicions a tots els residents al país és més eficient. La veritable eficiència del sistema no passa per excloure'n persones sinó per donar-los assistència al lloc on és més eficient prestar-la. Això no es fa amb exclusions. El sistema sanitari és un factor de cohesió i equitat i hem de tenir molt clar que el nostre sistema sanitari és sostenible perquè és inclusiu, no malgrat que sigui inclusiu.
Hi ha qui defensa que com més depengui el sistema de l'elecció dels ciutadans, millor. La salut és de cada un, diuen, i la competència en la provisió sanitària ofereix més i millors possibilitats i a millor preu.
Els discursos antiestatalistes —n'hi ha a banda i banda de l'espectre ideològic— emfatitzen tant l'individu que acaben restant tot valor al que és col·lectiu i al que és públic —que no són el mateix. Aquest debat sobre quins sistemes són més eficients, de més qualitat, si existeix llibertat individual a l'hora d'escollir hàbits de vida saludables... no depèn del catàleg d'opcions a disposició de cadascú, perquè no és el mateix per a tothom, atés que l'accés depèn del nivell de renda i les condicions de vida de cadascú.
Com?
Els hàbits de vida saludable són menys presents en les classes socials baixes. Les seves condicions de vida no els permeten portar aquests hàbits. A algú que treballa dotze hores al dia, té dificultats per pagar la llum i el gas, té algun dependent al seu càrrec, etcètera, no pots demanar-li que faci 45 minuts diaris d'exercici. Aquesta pràctica saludable depèn d'unes condicions que li permetin triar-la. Aquests discursos [antiestatalistes] es basen en ideologies, no en evidència científica. Si el sistema públic resistirà o no a aquests discursos dependrà de la força de la seva representació parlamentària i institucional —encara que Espanya és un dels països on el suport al sistema públic de salut està més establert.
Llavors, té algun sentit un sistema de lliure elecció i prestació a càrrec del sector privat amb finançament i control públics?
El sector privat no està en condicions d'acceptar la transferència de riscos que això suposaria. Una característica fonamental dels models de col·laboració pública-privada a Espanya és que la transferència de riscos no existeix. Un grup d'estudi britànic que va analitzar el "model Alzira" [implantat pel PP al País Valencià] va concloure que no seria acceptable al Regne Unit per l'opacitat dels contractes i la manca de transferència de riscos entre públic i privat. Al model sanitari espanyol, el privat no existiria sense el públic. El sector privat que no pot plantejar-se l'existència d'ingressos estables a quinze anys vista. Aquesta estabilitat li arriba des del sector públic. Per això pot llançar-se a vendre pòlisses d'assegurança low-cost. Podríem dir que aquestes "innovacions" de la sanitat privada són possibles gràcies a l'estabilitat que els hi proporciona la pública.
O sigui, que la sanitat privada disposa de finançament sense els inconvenients de demanar-la al banc.
Totalment.
Poden existir provisions sanitàries que no siguin públiques i siguin equitatives, eficients i de qualitat, com les entitats de base associativa catalanes
En quins àmbits de la sanitat pot intervenir el privat, doncs?
Al meu parer, el finançament del sistema sanitari ha de ser gairebé monopoli públic. La setmana passada es va fer públic l'informe de la UE sobre el finançament dels sistemes sanitaris dels estats membres. Una de les observacions que es feia a Espanya era que la despesa de butxaca de la població era molt més elevada que la mitjana de la UE. Aquí ens sembla que el sistema està gairebé copat pel sector públic, però tres de cada deu euros de despesa sanitària surten directament de la butxaca de la gent, principalment en copagament de medicaments, però també en prestacions no cobertes: dentista, ulleres, ortopèdia... Crec necessària una expansió del finançament públic perquè aquesta despesa privada no és equitativa: obliga els ciutadans de nivells socioeconòmics més baixos a fer despeses que poden resultar-los catastròfiques en certa manera. Un altre aspecte que considero fonamental que estigui en mans públiques és el control de la prestació de l'assistència sanitària. De vegades, quan la provisió és privada, això es posa una mica en solfa.
O sigui, fora el món privat del sistema de salut.
Poden existir provisions que no siguin públiques i siguin equitatives, eficients i de qualitat, com són ara les entitats de base associativa catalanes. Són un exemple de model de provisió privada amb finançament públic sense els inconvenients de la provisió privada des de grans centres hospitalaris propietat de grans empreses participades per fons-voltor. Si parlem de provisió privada, hauríem de parlar d'entitats de base associativa amb forta participació professional, de metges i, sobretot, d'altres professionals sanitaris. Els experiments de provisió privada han d'anar més per aquesta via que per la via de grans contubernis empresarials que incloguin empreses com les de Florentino Pérez i de fons-voltor de Costa Rica, com fins no fa gaire passava a Madrid.
Per què?
Principalment perquè això suposa una minva en la sobirania de la gestió pública a l'hora d'afrontar moments difícils. A Madrid, els anys de les retallades, tot va recaure sobre els centres de gestió pública, perquè els centres de gestió privada tenien firmats contractes que els garantien un augment anual del finançament públic de l'IPC més dos punts. Estaven blindats, de forma que els centres públics van haver d'assumir les retallades que els pertocaven més les que tocaven als centres privats o concertats. Això és una pèrdua de control de les institucions públiques a l'hora d'assignar recursos i no és assumible. Quan diem que l'empresa privada no assumeix els riscos parlem d'aquests blindatges firmats per l'administració pública. Crec que és possible una participació privada en l'àmbit de la provisió, però cal deixar el lucre fora d'aquesta participació. El diferencial no és la titularitat pública o privada sinó l'existència de lucre.
Sense lucre, quin és l'incentiu dels privats per investigar, reinvertir, etcètera, en aquest sector?
Això no és part del lucre. En el lucre entra la part del pagament per la prestació de serveis que es destina a remunerar els accionistes com a liquidació de beneficis a final d'any. Els sous o la recerca no fan part del lucre.
Sí que ho és en altres àmbits sanitaris, com la indústria farmacèutica.
Però les farmacèutiques no són part de l'atenció sanitària, són proveïdors. En el preu dels medicaments, una part està vinculada al cost de producció i una altra a cobrir riscos com que un medicament no surti al mercat i es perdi la inversió. El problema aquí són escenaris com el que pinta de l'informe de l'ONU sobre el preu dels fàrmacs contra el càncer. Explícitament diu que els preus que paguem per aquests medicaments van molt per sobre de la suma del cost de producció més els riscos. Aquests preus estan inflats, entre altres coses perquè no hi ha transparència en els costos de desenvolupament. Però el farmacèutic és un altre àmbit, encara que sigui un dels principals reptes del sistema sanitari, perquè els preus dels medicaments escalen a uns nivells difícilment assumibles pels sistemes públics de salut i per les persones que han de pagar-los.
Per seguir aquí, poden els estats encarar la indústria farmacèutica o és un assumpte tipus canvi climàtic, que s'ha de gestionar globalment, mitjançant acords i/o agències internacionals?
Els estats tenen capacitat per gestionar els sistemes de salut en un marc de coordinació entre països que formen part d'un comú, com la Unió Europea. Pel que fa a les indústries farmacèutiques, crec que és necessari fer economies d'escala de nivell estatal i europeu. Si pensem en una indústria farmacèutica pública que posi en comú tots els esforços d'investigació bàsica i aplicada que es porten a terme des d'instàncies públiques, coordinant-los i facilitant que aquests medicaments arribin al pacient, crec que pot fer-se a nivell estatal.
Les ineficiències també existeixen en el sector privat. El que passa és que en el sector públic no són legítimes perquè són els diners de tots
Hi ha casos?
A Catalunya, l'Hospital Clínic ha participat en l'elaboració d'una teràpia cel·lular avançada des de zero fins a la seva aplicació al pacient. Tot amb fons públics. Segurament l'existència d'un ens, sigui una empresa pública, sigui un consorci amb participació eminentment pública, que faci d'aquest tipus d'iniciatives una operació més estandarditzada i amb suport financer, facilitarà que iniciatives com la del Clínic siguin més freqüents. Operacions d'aquesta mena disminueixen els costos públics d'aplicar aquestes teràpies, perquè no s'han de comprar a empreses de fora. A més, dona al sector públic més poder a l'hora de negociar preus amb la indústria farmacèutica. Ara bé, si expandim aquest tipus d'iniciatives a gran escala, en aquest cas crec que és desitjable una europeïtzació dels esforços.
S'acusa al sector públic de gestionar amb lentitud, amb ineficiència, d'estar capturat per interessos aliens o pel partidisme.
Les ineficiències també existeixen al sector privat. El que passa és que al públic no són legítimes perquè són els diners de tots. Al privat estan legitimades perquè, al capdavall, són els meus diners i en faig el que em dona la gana. La indústria farmacèutica fa molt bé una cosa: fabricar medicaments. El problema és que encara és millor promocionant-los perquè s'apliquin en indicacions on la seva efectivitat és dubtosa o inexistent. El sector privat pot aportar tot el seu àmbit d'experiència i coneixements en la fabricació de medicaments. Són els que millor ho fan. El sector públic ha d'aportar l'orientació d'aquesta recerca cap a béns col·lectius i interessos públics. Per exemple, hi ha una part de la investigació de la indústria farmacèutica que està orientada a l'àmbit de la cosmètica. Això, al públic no li interessa per a res. Però hi ha línies de recerca en benefici del col·lectiu on aquesta aportació privada existeix. Això és el diferencial entre el públic i el privat, més enllà d'eficiències o ineficiències. El diferencial és la legitimació d'aquestes ineficiències, perquè parlem dels diners de tots, d'institucions que són de tots, i de la seva orientació cap a un bé de tots. Això exigeix un nivell d'excel·lència major en les pràctiques que se segueixen, transparència, etcètera.
Però a l'ecosistema sanitari, el sector privat té molt o poc a oferir?
El sector privat té un paper en la societat actual. Seria totalment fal·laç i irreal parlar d'una captura total pel sector públic i que el privat no existeixi o que no ens aporti res. Però també cal deixar d'atribuir al sector privat unes virtuts que no té, com l'excel·lència en la utilització de recursos.
El gran repte de les nostres societats és evolucionar cap a societats de cura on el sector públic tingui un lideratge. El repte principal és l'atenció als grans
Les atencions relacionades amb la dependència han guanyat molt espai. La Llei no funciona bé per tensions polítiques i acaba pagant els plats trencats qui és més a prop del dependent: la seva família i les administracions locals i autonòmiques. Fa l'efecte que la política ha creat un enrenou on no n'hi havia.
La Llei de Dependència va tenir una conseqüència positiva, no pel que fa a la redistribució, on ha fallat, sinó al reconeixement. Va fer veure que era responsabilitat pública entrar en les càrregues de cures que es duen a terme en el món familiar i en la intimitat. La llei va obrir una esquerda i aquesta esquerda ha d'eixamplar-se.
I aquest fracàs no desprestigia al sector públic?
L'orientació dels sistemes sanitaris és encara guarir, no tenir cura. A l'enclavament sociosanitari, el "sanitari" ha engolit el "socio". Més que pensar que la Llei de la Dependència i el seu entramat burocràtic han deslegitimat el sector públic, ens hauríem de preguntar si no és il·lusori pensar que, en un problema d'aquestes dimensions, el sector públic ho faria be a la primera. Però l'esquerda s'ha obert i no es tancarà, perquè les persones reclamen a les institucions públiques que compleixin els seus compromisos.
És un desafiament enorme si es té compte el moment de desacceleració econòmica i la previsible retracció de la despesa pública.
El gran repte de les nostres societats és evolucionar cap a societats de cura, on el secrtor públic hi tingui un lideratge. El seu repte principal de les societats de cura és l'atenció als grans. Avui tendim a pensar que les cures tenen a veure amb els petits —equiparació de permisos de paternitat i maternitat, etcètera. Són el futur, esclar, però també és veritat que en aquesta societat de l'espectacle és molt més "instagramable" fotografiar-se canviant els bolquers al teu fill que no pas al teu avi. La transició cap a una societat de la cura no depèn tant de cuidar els nostres nens sinó de fer una expansió cap a la cura de la nostra gent gran.