Un virus nuevo, para el que no hay inmunidad previa en la población, que se transmite por vía aérea, cuya enfermedad tiene un periodo de unos días en el que el enfermo puede estar presintomático pero contagioso y en la que también hay personas asintomáticas que pueden transmitir la enfermedad es sencillamente la peor pesadilla para un epidemiólogo que intenta controlar una epidemia. Aunque ya van más de 42.000 artículos sobre la Covid-19 y el SARS-CoV-2 en PubMed y, obviamente, no me los he leído todos, ni siquiera una pequeña representación, aquí va un breve resumen de diez ideas de lo que sabemos y lo que nos falta por saber del SARS-CoV-2.

Lo que sabemos

  1. Sabemos quién es

    Los primeros casos de sida se describieron en 1980 y demoró dos años descubrir quién era el agente causante, el virus VIH. Ahora, en cuestión de días, se supo quién era el responsable de la Covid-19: un nuevo coronavirus, el SARS-CoV-2. La obtención de su genoma completo ha permitido investigar sobre su origen y su relación con otros coronavirus, desarrollar sistemas de detección molecular como la RT-PCR, sistemas de identificación y rastreo como Next-Strain, que permite seguir la evolución del virus en tiempo real, e incluso sistemas de prealerta mediante la monitorización de aguas residuales. Todo esto permite la detección y rastreo de los nuevos casos y brotes como jamás antes en la historia. El diagnóstico temprano, junto con el rastreo de casos y la cuarentena de los contactos es lo que puede evitar el confinamiento de la población.

  2. Conocemos cómo entra en las células

    Sabemos cómo el virus SARS-CoV-2 usa la proteína S (spike) de su envoltura para unirse al receptor ACE2 de nuestras células y que las proteasas celulares (la furina y la TMPRSS2) facilitan su entrada. Como ese receptor y esas proteasas están en gran cantidad de tejidos del cuerpo humano, el virus puede infectar muchos tipos de células diferentes: neumocitos, enterocitos, células secretoras nasales, riñón, endotelio, corazón. Esta información ha sido esencial para proponer posibles tratamientos y el desarrollo de los candidatos a vacunas.

  3. La Covid-19 es mucho más que una neumonía

    Aunque en principio se describió como una neumonía atípica grave, a diferencia de muchas otras enfermedades respiratorias, este coronavirus genera una hipoxemia silenciosa, priva de oxígeno al paciente sin que la respiración se vea afectada, llegando a saturaciones del 70%. Además, un número alto de pacientes sufre problemas de coagulación (pues afecta a los endotelios) y una respuesta inmune exagerada (tormenta de citoquinas) que acaban en embolias pulmonares, infartos, ictus, problemas hepáticos, de riñón, e incluso alteraciones en el sistema nervioso. Además, ahora están mejor identificados los grupos de riesgo: mayores, pacientes con comorbilidad, diabéticos, obesos… y se conoce la influencia de factores hormonales y sexo. Esto ha supuesto que los tratamientos, aun experimentales, y el cuidado de los enfermos hayan mejorado, porque se monitoriza mejor a los pacientes y se entiende mejor la evolución de la enfermedad.

  4. Entendemos mejor la dinámica de transmisión

    El SARS-CoV-2 se transmite principalmente de persona a persona mediante las gotículas respiratorias, por vía aérea y el contacto físico. La transmisión por gotículas se produce cuando una persona entra en contacto cercano (menos de un metro) con un infectado y se expone a las gotículas que este expulsa, por ejemplo, al toser, estornudar o acercarse mucho, lo que da como resultado la entrada del virus por la nariz, la boca o los ojos. El virus puede transmitirse también por objetos contaminados (fómites) presentes en el entorno inmediato de la persona infectada. Sabemos que los asintomáticos pueden tener la misma carga viral que los sintomáticos y que pueden ser un vector transmisor importante, aunque todavía no sabemos si de igual forma. Conocemos también que existen personas y eventos “supercontagiadores”, situaciones en las que el contagio es mucho más fácil: un 10-20% de los infectados que actúan como “supercontagiadores”, en lugares cerrados, concurridos y mal ventilados, con personas muy próximas, y donde se grita, canta, tose o estornuda con frecuencia y sin precauciones.

  5. Un hito en la cooperación internacional

    Es fundamental la cooperación internacional, entre entidades públicas y privadas, centros de investigación, gobiernos y empresas que jamás antes se había dado a este nivel: desde el desarrollo de ensayos clínicos para lograr medicamentos promovidos por la OMS y otros países, hasta el diseño, evaluación, fabricación y distribución de las futuras vacunas, muy variadas y con tecnologías muy diferentes.

Lo que queda por conocer

  1. ¿Por qué muchas personas no presentan síntomas?

    Puede ser por desarrollar una respuesta inmune rápida, por inmunidad previa procedente de una reacción cruzada con otros coronavirus, por factores genéticos o porque la carga viral sea muy baja en el momento de la infección. En niños pequeños se ha sugerido además que pueden tener un sistema inmune inmaduro que no desarrolle esa tormenta de citoquinas, que parece ser uno de los factores que agrava la enfermedad, o que la frecuencia de estímulos inmunológicos recibidos por las vacunas infantiles tengan cierto papel protector inespecífico contra el coronavirus. Aun no lo sabemos a ciencia cierta.

  2. ¿Qué papel juegan la inmunidad cruzada y las reinfecciones?

    Aunque es una hipótesis que gana peso (personas no expuestas al SARS-CoV-2 que tienen una inmunidad celular T con memoria por reacción cruzada con los coronavirus responsables de los resfriados), no sabemos todavía qué influencia tiene esto en la COVID-19. Lo mismo ocurre con la posibilidad de reinfectarse: ¿cuánto dura la inmunidad?, ¿de qué depende en este caso concreto?, ¿haber pasado la enfermedad protege?, ¿cuánto, hasta cuándo?, ¿es posible la reinfección?, ¿qué pasa con esos pacientes que mejoran, están incluso días sin síntomas y vuelven a recaer?, ¿son reinfecciones, recaídas, mal curados, mal diagnosticados?, ¿cuál es la carga viral, la cantidad de virus necesaria para la infección?, ¿influye eso en los síntomas o en la gravedad de la enfermedad?

  3. ¿Qué efecto tiene la COVID-19 a largo plazo?

    Un porcentaje de los pacientes sufre secuelas más o menos importantes, que van desde disnea y fatiga hasta daños en tejidos y órganos como pulmones, articulaciones y corazón, alteraciones neurológicas e hipertensión. ¿Puede acabar la Covid-19 siendo una enfermedad crónica?

  4. Diagnóstico rápido y diferencial

    Tenemos la tecnología pero necesitamos que llegue al ciudadano. Para el control de los brotes, necesitamos acabar de implementar sistemas de autodiagnóstico rápido, sencillos y baratos que no requieran muestras de sangre, a partir de saliva por ejemplo, que no necesiten personal sanitario y que uno mismo pueda realizarlos en su propia casa o lugar de trabajo y de forma repetida. Esto permitiría una monitorización individual de la infección. Aunque la sensibilidad sea más baja que las técnicas moleculares como la PCR, la sencillez y la posibilidad de repetir el test con frecuencia podrían hacer que este tipo de herramientas fueran muy útiles para el cribado de la población. Esta tecnología ya está desarrollada, solo hay que implantarla. De la misma manera, como es muy probable que el SARS-CoV-2 conviva en los próximos años con otros patógenos respiratorios, es necesario disponer de sistemas de diagnóstico diferencial que permitan distinguirla rápidamente de otros coronavirus, gripe, virus respiratorio sincitial, u otros. Esta tecnología también está desarrollada: la plataforma de diagnóstico CARMEN que combina microfluídos con tecnología de detección basada en CRISPR.

  5. Transparencia, veracidad y coordinación, pendientes

    Es sorprendente que aun no se disponga de datos fiables, coordinados y de forma inmediata del número de PCR que se hacen, cuántas son positivas, número de ingresados, enfermos en UCI y fallecimientos. Sin datos es muy difícil gobernar una pandemia. Por otra parte, es fundamental una información veraz y trasparente sobre el virus y la enfermedad para evitar la proliferación de noticias falsas, malas interpretaciones o bulos. La falta de coordinación es desesperante.

¿Está cambiando el virus?

Por último, una pregunta frecuente: ahora que se detectan muchos más asintomáticos ¿se debilita el virus?

El virus ni se debilita ni se hace más virulento. Aun no tenemos evidencias de que haya cepas más o menos virulentas. El SARS-CoV-2 es relativamente estable, al menos mucho más que otros virus como el de la gripe, que es el campeón de la variabilidad. Eso es debido a que tiene un mecanismo de control de las mutaciones, una proteína (nsp14-ExoN) que actúa como una enzima capaz de reparar los errores que pueden ocurrir durante la replicación del genoma.

Lo que ocurre ahora, la sensación de que hay menos casos graves, no es debido a una mutación del virus, a que sea menos virulento. Es debido a otros factores extrínsecos al virus: detectamos muchos más casos asintomáticos porque se hacen más PCR y se rastrean los brotes; las medidas tomadas (mascarilla, higiene, distanciamiento…) evitan que el virus llegue a las personas más susceptibles, que se protegen mucho mejor y toman precauciones. Quizá estas medidas también contribuyan a que la carga viral sea menor. El tratamiento médico ha mejorado, ahora sabemos algo más sobre la enfermedad y los médicos saben a qué se enfrentan y comienzan los tratamientos antes; el sistema sanitario ya no está colapsado y pueden atenderse mucho mejor los casos que ingresan y en las UCI. Pero el virus no parece que se haya atenuado. Si infectara ahora a una persona susceptible (mayor de 75 años con patologías previas, por ejemplo), la enfermedad sería igual de grave.

Sin embargo, esto no quiere decir que no existan mutaciones. Se ha identificado alguna mutación que puede afectar a la capacidad de infección del virus. Desde hace meses se ha descrito una mayor presencia de aislamientos del coronavirus que portan una mutación denominada D614G. Se denomina así porque el aminoácido en la posición 614 de la proteína S del coronavirus ha mutado de un ácido aspártico (Asp o D) a una glicina (Gly o G). Los estudios en modelos in vitro, en cultivos celulares, demuestran que la nueva cepa con la mutación G614 infecta con mayor eficiencia las células que la cepa original. Parece ser que el mutante presenta una mayor cantidad de proteínas S en su superficie, por lo que se facilita la entrada a las células.

También se ha demostrado que las personas infectadas con la variante mutante G614 tienen una carga viral más alta (medida como ARN viral) en las vías respiratorias superiores que los infectados con la variante original. Además, esta variante comenzó a circular de manera frecuente a partir de febrero de este año y ya es predominante en Europa, Estados Unidos y también en América del Sur.

Sin embargo, aunque la variante mutante puede ser más infecciosa, no significa que sea más virulenta, más patógena o que produzca una enfermedad más grave. Son dos cosas distintas, la capacidad de transmitirse y ser contagioso, y la virulencia y gravedad de la infección. La mutación no se asocia con un aumento de la severidad de la enfermedad.

Ignacio López-Goñi es Catedrático de Microbiología de la Universidad de Navarra. Este artículo se publicó en el blog del autor microBio y en The Conversation.

Foto: Microfotografía del virus SARS-CoV-2, aislada de un paciente y capturada y coloreada en el Centro de Investigación Integrada del NIAID (IRF) en Fort Detrick, Maryland, el 12 de marzo de 2020