Javier Padilla es médico de familia con formación en el ámbito de la salud pública, la gestión sanitaria y la economía de la salud. Trabajó como asesor parlamentario de Marta Sibina, entonces portavoz de Sanidad de En Comú Podem en el Congreso. En A quién vamos a dejar morir (Capitán Swing, 2019) se plantea cómo puede transformarse el sistema público de salud para atender a una sociedad que transita entre los desafíos de la crisis y la globalización. Padilla tiene claro que la sanidad pública es clave para combatir las desigualdades y no solo para curar. Tres ideas articulan su libro: la sanidad siempre está en crisis, la responsabilidad de enfermar no puede atribuirse solo a quien enferma y cambiar la sanidad supone cambiar la sociedad entera.
¿Entendemos los ciudadanos que el sistema sanitario no solo se dedica al propio bienestar, sino que es decisivo en la reducción de las desigualdades, un motor para una sociedad más equitativa, no sólo más sana? Porque se suele valorar la calidad del sistema en función de las listas de espera, por ejemplo.
Como en todo, hay una mirada corta y una mirada larga. Somos poco conscientes de que las listas de espera no son problemas del sistema, sino una de sus características. Son el modo de racionar la demanda de los sistemas de salud. El asunto es que esto puede hacerse de forma equitativa o no y ahí es donde hay que incidir, más allá de contar los días de demora. En nuestro modelo hay mucha población con doble seguro —el privado y la seguridad social— así que el sistema no tiene incentivos para repartir de forma equitativa esas listas de espera porque hay gente que tiene alternativas para evitarlas y sabemos que la gente de mayor nivel educativo acaba esperando menos, porque sabe usar mejor los vericuetos de lo público o disponen de otra alternativa.
¿Y esas situaciones no alimentan el desprestigio de lo público?
Considerar que el sistema sanitario público genera cohesión ya forma parte de nuestro sentido común. Todos esos discursos que promueven el acceso a la cobertura sanitaria en función de lo que uno aporta y cuestionan la universalidad del sistema sanitario atacan al principio de la solidaridad en la financiación del sistema. Siempre se dice que el principal activo del sistema sanitario son sus profesionales, etcétera, y yo creo que el principal activo del sistema son las personas que lo financian, la gente que paga impuestos, que somos todos.
El sistema sanitario es un factor de cohesión y equidad. Debemos tener muy claro que nuestro sistema es sostenible porque es inclusivo, no a pesar de que sea inclusivo
Pero hasta eso está en cuestión.
Hay dos grandes discursos que ponen en cuestión el sistema público de salud. Por un lado, quienes dicen que los inmigrantes no son dignos de asistencia sanitaria y deben quedarse fuera. Parecía que esa batalla ideológica ya se había ganado después del Real Decreto 16/2012 [de universalización de la asistencia sanitaria] pero ahora vuelve a estar en el centro del debate con la irrupción de la ultraderecha. Por otro lado, los intentos de facilitar que las personas que compran otro tipo de seguro financien menos el sistema público. Este es el caso de las desgravaciones fiscales a los seguros sanitarios, promovidas por las aseguradoras privadas. Ya existen para la compra de seguros colectivos: Si una empresa quiere pagar en especie a sus empleados con un seguro privado, obtiene desgravaciones fiscales. Eso rompe el principio de la financiación solidaria. La política no debería dejar ningún hueco a ese tipo de prácticas.
¿Hay evidencia de que los inmigrantes presionen negativamente sobre el sistema público de salud?
Todas las evidencias indican lo contrario.
Trabajan aquí y pagan impuestos aquí.
Sí, claro. Incluso las personas indocumentadas [sin papeles], que están en las afueras del sistema, pagan impuestos relacionados con el consumo, el IVA. Todos los estudios dicen que su consumo de recursos sanitarios es menor que el de la población en general porque suelen ser personas más jóvenes, más sanas. Por otro lado, prestar asistencia en igualdad de condiciones a todos los residentes en el país es más eficiente. La verdadera eficiencia del sistema no pasa por excluir a personas sino por darles asistencia en el lugar donde es más eficiente prestársela. Eso no se puede hacer excluyendo. El sistema sanitario es un factor de cohesión y equidad y debemos tener muy claro que nuestro sistema sanitario es sostenible porque es inclusivo, no a pesar de que sea inclusivo.
Hay quien defiende que cuanto más dependa el sistema de la elección de los ciudadanos, mejor. La salud es de cada uno, dicen, y la competencia en la provisión sanitaria ofrece más y mejores posibilidades y a mejor precio.
Los discursos antiestatalistas, que existen en ambos polos del espectro ideológico, enfatizan tanto lo individual que acaban quitando todo valor a lo colectivo y a lo público —que no son lo mismo. Son discursos alejados de toda conexión con el saber existente. Este debate sobre qué sistemas son más eficientes, de más calidad, si existe libertad individual a la hora de escoger hábitos de vida saludables… no depende del catálogo de opciones a disposición de cada cual, porque no es el mismo para todos, pues su acceso depende del nivel de renta y de las condiciones de vida de cada uno.
¿Cómo?
Los hábitos de vida saludable están menos presentes en las clases sociales bajas. Sus condiciones de vida no les permiten llevar esos hábitos. A alguien que trabaja doce horas al día, tiene dificultades para pagar la luz y el gas, tiene algún dependiente a su cargo, etcétera, no puedes pedirle que haga 45 minutos diarios de ejercicio. Esa práctica saludable depende de unas condiciones que le permitan elegirla. Esos discursos [antiestatalistas] se basan en ideologías, no en evidencia científica. Si el sistema público resistirá o no a esos discursos dependerá de la fuerza que tomen en su representación parlamentaria e institucional, aunque España es uno de los países donde el apoyo al sistema público de salud está más establecido.
Entonces, ¿tiene algún sentido un sistema de libre elección y prestación a cargo del sector privado con financiación y control públicos?
El sector privado no está en condiciones de aceptar la transferencia de riesgos que eso supondría. Una característica fundamental de los modelos de colaboración público-privada en España es que la transferencia de riesgos no existe. Un grupo de estudio británico que analizó el “modelo Alzira” [implantado por el PP en el País Valencià] concluyó que no sería aceptable en el Reino Unido debido a la opacidad de los contratos y la falta de transferencia de riesgos entre lo público y lo privado. En el modelo sanitario español, lo privado no existiría sin lo público, porque no puede plantearse la existencia de ingresos estables a quince años vista. Esa estabilidad le llega desde lo público. Por eso puede lanzarse a vender pólizas de seguros low-cost. Podríamos decir que esas “innovaciones” de la sanidad privada son posibles gracias a la estabilidad que les proporciona la sanidad pública.
O sea, que la sanidad privada dispone de financiación sin los inconvenientes de pedirla al banco.
Totalmente.
Pueden existir provisiones sanitarias que no sean públicas y sean equitativas, eficientes y de calidad, como las entidades de base asociativa catalanas
¿En qué ámbitos de la sanidad puede intervenir lo privado, pues?
A mi juicio, la financiación del sistema sanitario debe ser casi monopolio de lo público. La semana pasada se hizo público el informe de la UE sobre la financiación de los sistemas sanitarios de los estados miembros. Una de las observaciones que se hacía a España era que el gasto de bolsillo de la población era mucho más elevado que la media de la UE. Aquí entendemos que el sistema está casi copado por lo público, pero tres de cada diez euros del gasto sanitario salen directamente del bolsillo de la gente, principalmente en copago de medicamentos, pero también en prestaciones no cubiertas, como dentista, gafas, ortopedia… Creo necesaria una expansión de la financiación pública porque ese gasto privado no es equitativo: obliga a los ciudadanos de niveles socioeconómicos más bajos a hacer gastos que pueden resultarles catastróficos en cierto modo. Otro aspecto que considero fundamental que esté en manos públicas es el control de la prestación de la asistencia sanitaria. A veces, si la provisión es privada, eso se pone un poco en solfa.
O sea, fuera lo privado del sistema de salud.
Pueden existir provisiones que no sean públicas y sean equitativas, eficientes y de calidad, como por ejemplo las entidades de base asociativa catalanas. Son un ejemplo de modelo de provisión privada con financiación pública sin los inconvenientes de la provisión privada desde grandes centros hospitalarios propiedad de grandes empresas participadas por fondos-buitre. Si hablamos de provisión privada, deberíamos hablar de entidades de base asociativa con fuerte participación profesional, de médicos y, sobre todo, de otros profesionales sanitarios. Los experimentos de provisión privada tienen que ir más por esta vía que por la vía de grandes contubernios empresariales que incluyan a empresas como las de Florentino Pérez y de fondos-buitre de Costa Rica, como ocurría en Madrid hasta hace poco.
¿Por qué?
Principalmente porque eso supone una merma en la soberanía de la gestión pública a la hora de afrontar momentos difíciles. En Madrid, en los años de recorte presupuestario, todo se revirtió sobre los centros de gestión pública, porque los centros de gestión privada tenían firmados contratos que les garantizaban un aumento anual de la financiación pública del IPC más dos puntos. Estaban blindados, así que los centros públicos tuvieron que asumir los recortes que les tocaban más los que tocaban a los centros privados o concertados. Eso es una pérdida de control de las instituciones públicas a la hora de asignar recursos y no es asumible. Cuando hablamos de que la empresa privada no asume los riesgos hablamos de esos blindajes firmados por la administración pública. Creo que cabe una participación privada en el ámbito de la provisión, pero hay que dejar el lucro fuera de esa participación. Lo diferencial no es la titularidad pública o privada sino la existencia de lucro.
Sin lucro ¿cuál es el incentivo de los privados para investigar, reinvertir, etcétera, en este sector?
Eso no es parte del lucro. En el lucro entra que una parte del pago por la prestación de servicios se destine a remunerar a los accionistas como liquidación de beneficios a final de año. Los sueldos o la investigación no son parte del lucro.
Sí lo es en otros ámbitos sanitarios, como la industria farmacéutica.
Así es, pero las farmacéuticas no son parte de la provisión sanitaria, son proveedores. En el precio de los medicamentos, una parte está vinculada al coste de producción y otra a cubrir riesgos como que un medicamento no salga al mercado y se pierda la inversión. El problema aquí son escenarios como el que pinta del informe de la ONU sobre el precio de los fármacos contra el cáncer. Explícitamente dice que los precios que pagamos por esos medicamentos están muy por encima de la suma del coste de producción más los riesgos. Esos precios están inflados, entre otras cosas porque no hay transparencia en los costes de desarrollo. Pero el farmacéutico es otro ámbito, aunque sea uno de los principales retos del sistema sanitario, porque los precios de los medicamentos escalan a unos niveles difícilmente asumibles por los sistemas públicos de salud y por las personas que tengan que pagarlos.
Por seguir aquí, ¿pueden los estados encarar a la industria farmacéutica o es un asunto tipo cambio climático, que debe gestionarse globalmente, mediante acuerdos y/o agencias internacionales?
Los estados tienen capacidad para gestionar los sistemas de salud dentro de un marco de coordinación entre países que forman parte de un común, como la Unión Europea. En cuanto a las industrias farmacéuticas, creo que es necesario hacer economías de escala de nivel estatal y europeo. Si pensamos en una industria farmacéutica pública que ponga en común todos los esfuerzos de investigación básica y aplicada que se llevan a cabo desde instancias públicas, coordinándolos y facilitando que ese medicamento llegue al paciente, creo que puede hacerse a nivel estatal.
Las ineficiencias también existen en lo privado. Lo que pasa es que en lo público no son legítimas porque es el dinero de todos
¿Hay casos?
En Catalunya, el Hospital Clínic ha participado en la elaboración de una terapia celular avanzada desde cero hasta su aplicación al paciente. Todo con fondos públicos. Seguramente la existencia de un ente, sea una empresa pública, sea un consorcio con participación eminentemente pública, que haga de este tipo de iniciativas una operación más estandarizada y con apoyo financiero, facilitará que iniciativas como la del Clínic sean más frecuentes. Este tipo de operaciones disminuye los costes públicos de aplicar esas terapias, porque no hay que comprarlas a empresas de fuera. Además, coloca a lo público en situación de poder a la hora de negociar precios con la industria farmacéutica. Ahora bien, si vamos a expandir este tipo de iniciativas a gran escala, en ese caso creo que lo deseable es una europeización de esos esfuerzos.
Se acusa a lo público de gestionar con lentitud, con ineficiencia, de estar capturado por intereses ajenos o por el partidismo.
Esas ineficiencias también existen en lo privado. Lo que pasa es que en lo público no son legítimas porque es el dinero de todos. En lo privado están legitimadas porque, al fin y al cabo, es mi dinero y con él hago lo que me da la gana. La industria farmacéutica hace muy bien una cosa: fabricar medicamentos. El problema es que todavía es mejor promocionándolos para que se apliquen en indicaciones donde su efectividad es dudosa o inexistente. Lo privado puede aportar todo su ámbito de experiencia y conocimientos en la fabricación de medicamentos. Son los que mejor lo hacen. Lo público debe aportar la orientación de esa investigación hacia bienes colectivos e intereses públicos. Por ejemplo, hay una parte de la investigación de la industria farmacéutica que está orientada al ámbito de la cosmética. Eso, a lo público no le interesa para nada. Pero hay líneas de investigación en beneficio de lo colectivo donde esa aportación privada existe. Eso es lo diferencial entre lo público y lo privado, más allá de eficiencias o ineficiencias. Lo diferencial es la legitimación de esas ineficiencias, porque hablamos del dinero de todos, de instituciones que son de todos, y de su orientación hacia un bien de todos. Eso exige un nivel de excelencia mayor en las prácticas que se siguen, transparencia, etcétera.
Pero en el ecosistema sanitario, lo privado ¿tiene mucho o poco que ofrecer?
Lo privado tiene un papel en la sociedad actual. Sería totalmente falaz e irreal hablar de una captura total de lo público y que lo privado no exista o que no nos aporte nada. Pero también tenemos que dejar de atribuir a lo privado unas virtudes que no tiene, como la excelencia en la utilización de recursos.
El gran reto de nuestras sociedades es evolucionar hacia sociedades cuidadoras donde lo público tenga un liderazgo. El reto principal es la atención a los mayores
Las atenciones relacionadas con la dependencia han ganado mucho espacio. La Ley no funciona bien por tensiones políticas y acaba pagando el pato quien está más cerca del dependiente: su familia y las administraciones locales y autonómicas. Da la impresión de que la política ha armado un lío donde no lo había.
La Ley de Dependencia tuvo una consecuencia positiva, no en cuanto a redistribución, donde ha fallado, sino al reconocimiento. Hizo ver que era responsabilidad de lo público entrar en esas cargas de cuidados que se llevan a cabo en lo familiar y en lo íntimo. La ley abrió una grieta y esa grieta tiene que ensancharse.
¿Y ese fracaso no desprestigia a lo público?
La orientación de los sistemas sanitarios es todavía de curación y no de cuidados. En el enclave sociosanitario, lo “sanitario” ha engullido a lo “socio”. Más que pensar que la Ley de la Dependencia y su entramado burocrático han deslegitimado lo público, deberíamos preguntarnos si no es ilusorio pensar que en un problema de estas dimensiones lo público lo haría bien de buenas a primeras. Pero la grieta se ha abierto y no se cerrará, porque las personas reclaman a las instituciones públicas que cumplan sus compromisos.
Es un desafío enorme si se tiene cuenta el momento de desaceleración económica y la previsible retracción del gasto público.
El gran reto de nuestras sociedades es evolucionar hacia sociedades cuidadoras donde lo público tenga un liderazgo. Las sociedades cuidadoras tienen su reto principal en la atención a los mayores. Hoy tendemos a pensar que los cuidados tienen que ver con los pequeños —equiparación de permisos de paternidad y maternidad, etcétera. Son el futuro, claro, pero también es cierto que en esta sociedad del espectáculo es mucho más “instagrameable” fotografiarte cambiando los pañales a tu hijo que a tu abuelo. La transición hacia la sociedad de los cuidados no depende tanto de cuidar a nuestros niños sino de hacer una expansión hacia el cuidado de nuestros mayores.